Chociaż skutki rozbieżności długości kończyn (LLD) są dalekosiężne, możliwości biomechanicznego zarządzania tym schorzeniem są również ogromne. W świetle tego paneliści wyjaśniają swoje doświadczenia z optymalną oceną LLD oraz jakie elementy ortez i podnośników wykorzystują w leczeniu tego schorzenia.

 

Q:

Jak myślisz, jakie jest najskuteczniejsze i najbardziej niezawodne podejście do oceny dysproporcji długości kończyn (LLD) z Twojego doświadczenia?

A:

W swojej wczesnej praktyce Joseph D'Amico, DPM stosował testy kliniczne i radiograficzne w celu ustalenia istnienia LLD. Poziomy przedniego i tylnego kolca biodrowego, nachylenie brzegów miednicy, asymetria fałdów skórnych, asymetria ułożenia kości piętowej i zakresów ruchu, pomiary kolca biodrowego przedniego górnego (ASIS) lub pępka do kostki przyśrodkowej oraz zdjęcia rentgenowskie w pozycji stojącej zostały zmierzone i/lub oceniane.

 

„To przychodzi z doświadczeniem”. „Odkryłem, że żadna z tych metod nie sprawdzała symetrii funkcji” — mówi dr D'Amico. „Ponieważ obserwacyjna analiza chodu okazała się słabym wskaźnikiem funkcji stopy i kończyn, zacząłem używać wspomaganej komputerowo analizy chodu do badania asymetrii kończyn”. 1,2

 

Dr D'Amico uważa porównanie parametrów czasowych, nacisków podeszwowych i trajektorii środka siły za najważniejsze i najbardziej wiarygodne wskaźniki. Mówi, że w przypadku tych testów woli wspomaganą komputerowo analizę chodu, ponieważ inne metody diagnostyczne nie mogą ocenić sił występujących pod stopą i wewnątrz buta. Według dr D'Amico dane z badania chodu wspomaganego komputerowo pomagają klinicystom w dokładniejszej ocenie, czy dana osoba pracuje symetrycznie.

 

Dr D'Amico wyjaśnia: „Podobnie jak opony w samochodzie, chodzi o to, aby oba koła były dokładnie ustawione i obracały się w tym samym tempie przez ten sam czas, wytwarzając to samo ciśnienie”.

 

Według Stanleya Beekmana, DPM, wymagane jest dokładniejsze badanie niż zwykły pomiar długości kończyn.

 

„Długość jednej nogi w porównaniu z drugą jest bezużyteczna, chyba że porówna się ją z resztą ciała” – mówi dr Beekman.

 

Na przykład, jeśli długa noga pacjenta jest kompensowana dysfunkcją tylnego bezimiennego stawu biodrowo-krzyżowego, nie ma niedoboru funkcjonalnego. Dr Beekman sugeruje ocenę kolców biodrowych przednich górnych względem podłoża w pozycji neutralnej i rozluźnionej, a także kolców biodrowych tylnych górnych względem podłoża w pozycji neutralnej i rozluźnionej, zgięciu grzbietowym kostki i chodzie.

 

„Automatycznie uwzględniam rozbieżność długości nóg w mojej diagnostyce różnicowej, jeśli pacjent ma jednostronne dolegliwości stopy lub nogi” — mówi R. Daryl Phillips, DPM.

 

Z drugiej strony dr Phillips podkreśla konieczność pełnej historii. Pyta o historię bólu pleców, wyczerpania mięśni, bólu stawów krzyżowo-biodrowych i czy objawy są gorsze podczas stania lub chodzenia u pacjentów, których podejrzewa o LLD. Jeśli pacjent odpowie twierdząco, podiatrzy powinni szukać funkcjonalnej lub anatomicznej różnicy w długości nóg, twierdzi dr Phillips.

 

Ze względu na trudności w prawidłowym określeniu wymaganych punktów orientacyjnych dr Phillips nie używa już taśmy mierniczej do określania długości poszczególnych odcinków kończyn. Zamiast tego przeprowadza ocenę nieobciążenia pacjenta leżącego na wznak, następnie ustawia tułów i nogi w taki sposób, aby można było poprowadzić linię prostą od nosa przez rękojeść mostka do spojenia łonowego, a także punkt, w którym dotyk kolan lub kostek.

 

„Następnie, z równym naciskiem na obie nogi, sprawdzam, czy spody pięt są na tym samym dystalnym poziomie lub czy jedna z nich jest bardziej dystalna niż druga” — wyjaśnia dr Phillips. „Chociaż nie jest to dokładny pomiar, pokazuje różnicę potencjałów”.

 

Dr Phillips następnie prosi pacjenta, aby stanął wygodnie i bada wysokość łuku, przyśrodkową wypukłość kości łódkowatej i kostki przyśrodkowej i/lub wywinięcie kości piętowej pod kątem asymetrii. Poszukuje również asymetrii napięcia w przestrzeni podkolanowej, która wskazuje, czy jedno kolano jest bardziej zgięte od drugiego. Na koniec bada wysokość brzegów miednicy pod kątem równości. Dr Phillips może przeprowadzić radiologiczne badanie rozbieżności długości nóg z pacjentem stojącym w celu zidentyfikowania określonych parametrów anatomicznych, jeśli badanie fizykalne wykaże różnicę długości nóg.

 

Q:

Jakie zmienne bierzesz pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o leczeniu LLD?

A:

Według niektórych badań ponad 90% populacji ma pewien stopień asymetrii kończyn, mówi dr D'Amico, który dodaje, że przeciętna przerwa wynosi mniej niż pół cala (1.1 cm) i że większość ludzi może z łatwością to skorygować .

3-5 Według dr D'Amico nawracające objawy asymetryczne, zwłaszcza te dotyczące dolnej części pleców, mogą być powodem do niepokoju u pacjentów z większym LLD.

 

„Nie oznacza to, że różnice mniejsze niż pół cala nie spowodują asymetrii sił i symptomatologii”, wyjaśnia dr D'Amico, „ponieważ w idealnym przypadku wszystkie modele mechaniczne działają wydajniej i zużywają najmniej energii, gdy działające symetrycznie”.

 

Dalej stwierdza, że ​​nawet niewielkie różnice wynoszące jedną ósmą cala mogą pogorszyć, utrzymać lub wywołać istniejącą patologię, szczególnie w stresujących warunkach, takich jak sporty z powtarzalnym ruchem, takie jak bieganie. Ogólnie rzecz biorąc, dr D'Amico uważa, że ​​nacisk wywierany na układ mięśniowo-szkieletowy i jego reakcja wskaże, czy patologia wymaga opieki.

 

„Ponieważ funkcja symetryczna jest stanem idealnym, funkcja asymetryczna wymaga badań, zwłaszcza u osób aktywnych” — mówi dr D'Amico.

 

Objawy asymetryczne i towarzysząca im asymetria są zdaniem dr Beekmana najważniejszymi zmiennymi determinującymi terapię LLD.

 

„Jeśli pacjent ma zespół prostopadłościanu, zapalenie ścięgna strzałkowego, przewlekłe skręcenie stawu skokowego, zapalenie ścięgna Achillesa, zespół pasma biodrowo-piszczelowego lub zapalenie kaletki krętarzowej i identyfikuję strukturalny lub funkcjonalny niedobór po tej stronie, wówczas zajęcie się asymetrią byłoby częścią leczenia” wyjaśnia dr Beekman. „Jeśli jednak koński rozwinie się w wyniku funkcjonalnie krótkiej nogi, może dojść do kompensacji, która naśladuje objawy pronacji długich nóg”.

 

Dr Phillips uważa, że ​​ból pleców nasilający się podczas stania lub chodzenia powinien być leczony za pomocą terapii podologicznej.

 

„Nigdy nie mówię pacjentom, że mogę wyleczyć ich ból pleców; zamiast tego mówię im, że być może będę w stanie pomóc” — wyjaśnia dr Phillips.

 

Dalej argumentuje, że określenie podstawowej przyczyny problemu ma kluczowe znaczenie przed podjęciem decyzji, jak go wyleczyć. Jednakże, jeśli objawy są obecne, dr Phillips radzi, że zwykle wymagane jest leczenie. Jeśli dorosły pacjent nie ma żadnych objawów w plecach, nogach lub stopach, zwykle nie szuka terapii, ale dr Phillips uważa, że ​​jest to niezwykłe zjawisko.

 

Q:

Jakie jest twoje uzasadnienie i metodologia radzenia sobie z LLD? Jak wykorzystałbyś tę logikę do przepisywania i wykonywania ortez dla tych pacjentów?

A:

Według dr D'Amico, jego głównym celem jest wyrównanie elementów kostnych i tkanek miękkich stopy i kostki poprzez połączenie przepisywania ortez na stopę z rozciąganiem napiętych mięśni i wzmacnianiem słabych mięśni. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadkach rozbieżności funkcjonalnych, które zostają rozwiązane po uzyskaniu wyrównania i poprawie funkcji.

 

Kiedy dr D'Amico zauważa asymetrię, rozpoczyna terapię podnoszenia w bucie, dodając ćwierćcalowe filcowe uniesienie pięty krótszej kończyny i ponownie badając pacjenta. Jeśli symetria nie zostanie osiągnięta, dodaje kolejne osiem cali przed ponownym testowaniem, do podniesienia o pięć ósmych cala lub podniesienia pięty o pół cala z kompletną wkładką do stopy o wysokości jednej ósmej cala. Dr D'Amico ocenia pacjentkę po trzech miesiącach od uzyskania symetrii. Twierdzi, że w większości przypadków winda może zostać usunięta lub zmniejszona.

 

„Podnoszenie nie jest wieczne” — mówi dr D'Amico — „ponieważ organizm ma tendencję do integrowania mechaniki wywołanej przez podnoszenie i stara się samodzielnie odtworzyć efekt, kiedy tylko jest to możliwe”.

 

Dr Beekman podkreśla potrzebę określenia leczenia na podstawie wywiadu i oceny chodu pacjenta, w tym, kiedy należy skierować się do osteopaty, kręgarza lub fizjoterapeuty. Jeśli żaden z wyżej wymienionych specjalistów nie jest dostępny, można rozważyć uniesienie na stronę z dolnym tylnym górnym kolcem biodrowym. Jeśli jednak asymetria jest spowodowana ograniczeniem kręgosłupa (co widać na przykładzie asymetrii poziomu głowy podczas poruszania się), według dr Beekmana podnoszenie pogłębi problem. Zdaniem dr. Beekmana, jeśli dolegliwości pacjenta mają komponent pronacyjny, to uniesienie można włączyć do ortez.

 

Dr Beekman przepisuje ortezy, jeśli zarówno przednie, jak i tylne górne kolce biodrowe są wyrównane i stają się nierówne, gdy pacjent znajduje się w pozycji rozluźnionej w postawie kości piętowej. Podczas wydawania urządzeń upewnia się, że miednica pacjenta jest wypoziomowana (lub przynajmniej poprawiona), gdy na nich stoi.

 

Dr. Według dr Beekmana pronacja jest kompensacją, jeśli dwa kolce biodrowe są wyrównane przez zrelaksowaną postawę kości piętowej. Ortezy bez odpowiedniego uniesienia, zdaniem dr Beekmana, spowodują w tym przypadku patologię proksymalną.

 

Dr Beekman stwierdza, że ​​pacjent ma pierwotną dysfunkcję biodrowo-krzyżową, jeśli przednie i tylne górne kolce biodrowe są uniesione po przeciwnych stronach. Na boczne podwichnięcie kości skokowej wskazuje dyskomfort zatoki stępu po stronie dolnego kolca biodrowego tylnego górnego.

 

Dr Beekman wyjaśnia: „Istnieje punkt akupunkturowy o nazwie GB 40”. „Używam zastrzyku z zatoki stępu i dwukrotnie przekręcam igłę, aby rozwiązać ten problem”. To często koryguje tylne bezimienne tej strony.

 

Przyznaje, że korzystne mogą być ćwiczenia równowagi mięśniowo-ścięgnistej lub skierowanie do osteopaty, kręgarza lub fizjoterapeuty.

 

Dr Beekman wykorzystuje unoszenie pięty i podeszwy, które nie są wystarczająco wysokie, aby wytworzyć wtórne skrzywienie kręgosłupa lub poprzeczny obrót miednicy. Twierdzi, że uniesienie pięty w bucie może wynosić od ćwierć do pół cala. Jeśli to nie złagodzi objawów, dr Beekman zaleca, aby szewc dodał uniesienie pięty na zewnątrz butów i uniesienie podeszwy, które jest odwrotnie proporcjonalne do wielkości końskiego palca u pacjenta.

 

Badanie radiologiczne na stojąco, według dr Phillipsa, może ujawnić dokładną długość nóg, a także wiele o funkcji. Wskazuje, że funkcjonalna rozbieżność długości nóg może być spowodowana asymetrią kątów bioder i nóg w płaszczyźnie czołowej. Jeśli LLD jest tylko funkcjonalny, traktuje wyłącznie funkcję. Dr Phillips może jednak wykonać dodatkowe uniesienie pod krótkim bokiem, jeśli jest to anatomicznie poprawne.

 

Kiedy mała noga ma mniejsze zgięcie grzbietowe w stawie skokowym niż długa noga, stosuje uniesienie pięty. Jeśli obie strony stawu skokowego mają równe zgięcie grzbietowe, dr Phillips może zastosować uniesienie biegnące wzdłuż buta.

 

„Zawsze chodzi o to, czy powinienem użyć podbicia po wewnętrznej, czy zewnętrznej stronie buta” — dodaje dr Phillips. „W zależności od głębokości buta zwykle można zmieścić w bucie uniesienie pięty od jednej czwartej do pół cala. Więcej niż pół cala zwykle wskazuje, że but musi zostać zmieniony.

 

Dr Phillips mówi, że jeśli różnica jest mniejsza niż pół cala i pronacja obu stóp jest niewielka, może po prostu użyć uniesienia krótszego boku. Kiedy pacjenci kompensują LLD przez pronację stopy na długiej nodze bardziej niż na krótkiej nodze, stwierdza, że ​​nadmierna pronacja na długim boku często nie koryguje się automatycznie podczas unoszenia krótkiej nogi.

 

„Większość z tych osób wymaga dodatkowej terapii ortotycznej” – mówi dr Phillips. „Przez większość czasu po prostu dodaję uniesienie do ortezy” — mówi lekarz — „aby pacjent nie musiał podnosić wszystkich swoich butów”.

 

Dr Beekman pracował wcześniej w Ohio College of Podiatric Medicine jako adiunkt na wydziale podopediatrii i medycyny sportowej (obecnie Kent State University College of Podiatric Medicine). Uzyskał certyfikat zarządu zarówno w dziedzinie ortopedii podiatrycznej, jak i chirurgii podiatrycznej. Dr Beekman nie praktykuje już medycyny.

 

Dr Phillips jest dyrektorem Rezydencji Medycyny i Chirurgii Podiatrycznej w Orlando Veterans Affairs Medical Center w Orlando na Florydzie. Posiada dyplomy American Board of Foot & Ankle Surgery oraz American Board of Podiatric Medicine. Dr Phillips jest klinicznym wolontariuszem profesorem medycyny podiatrycznej w College of Medicine University of Central Florida. Jest także członkiem Amerykańskiego Towarzystwa Biomechaniki.

 

Dr D'Amico jest profesorem i byłym przewodniczącym Oddziału Ortopedii New York College of Podiatric Medicine. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Orthopaedics oraz członkiem American Academy of Podiatric Sports Medicine. Jest dyplomowanym członkiem American Board of Podiatric Medicine, członkiem American College of Foot and Ankle Orthopaedics oraz członkiem American College of Foot and Ankle Orthopaedics. Dr D'Amico jest prywatnym lekarzem z siedzibą w Nowym Jorku.

 

1. Cele oceny chodu CA Oatis. Analiza chodu, pod redakcją RL Craik i CA Oatis. Mosby, St. Louis, 1995:328.

 

2. Cavanaugh, P. Running, interfejs buta do podłoża. Sympozjum na temat stopy i nogi w sporcie biegowym, pod redakcją RP Mack. Mosby, St. Louis, 1982:30-44.

 

3. Rozbieżność długości kończyn: badanie elektrodynograficzne. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 w J Am Podiatr Med Assoc.

 

Klucze do rozpoznawania i leczenia dysproporcji długości kończyn, D'Amico JC. Podologia Dzisiaj, tom. 27, nie. 5, s. 66-75, 2014.

 

Rozbieżność długości kończyn: diagnoza, znaczenie kliniczne i zarządzanie, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 w J Am Podiatr Med.